Количество прикорма по ВОЗ: противоречия в документах

На вебинаре о введении прикорма в рамках нашего курса повышения квалификации было подробно рассмотрено много острых и спорных моментов: временные рамки начала прикорма, риск развития анемии и аллергических реакций, существование "окна толерантности" и многое другое. Кстати, если эти вопросы интересуют и вас, есть возможности приобрести и посмотреть вебинар в записи! А тем временем от слушателей поступил такой вопрос: почему, хотя в ходе вебинара были подробно рассмотрены сроки и различные виды прикорма, но не приводилась вот эта таблица ВОЗ с данными по количеству прикорма?.. И вот ответ на этот вопрос:
 
- Как консультант IBCLC я должна принимать во внимание разные источники информации. В отношении этой таблицы лично мне как специалисту непонятно многое. Меня настораживают очень большие стартовые объемы прикорма (с нуля резко начинать объемом 2-3 полные столовые ложки?..) и значительные объемы прикорма на первом же году жизни. При этом под таблицей нет ссылок на источник, на основании которого даются эти цифры, но поиск по сайту ВОЗ обнаружил их еще в одном документе - "Консультирование по вопросам кормления детей грудного и раннего возраста. Руководство для преподавателя". Причем в этом документе ситуация с объемом прикорма еще усугублена: указано, что объем в 1/2 чашки 250 мл по 3-4 раза в день плюс пара закусок в 9-11 месяцев, что само по себе немало, будет действовать в случае энергетической плотности пищи около 0,8–1,0 ккал/г, а если она меньше - то либо увеличить энергетическую плотность, либо еще увеличить количество еды - "Детям в возрасте 9–11 месяцев следует давать 3/4 чашки 250 мл". То есть если прикамливать ребенка овощами или фруктами (которые часто рекомендуют как первый прикорм), то при 3-4 приемах пищи в день рекомендованное количество прикорма составит... порядка 560-700 мл. Это в основные приемы. Плюс пара закусок... Простите, а где здесь остается место для грудного вскармливания, которое по идее должно продолжаться в прежних объемах? К тому же, наверное, любой давно действующий консультант (да даже и просто опытная мама) понимает, что 9месячный ребенок, которому будут давать прикорм в таких объемах, либо откажется его есть в этом количестве - и это наиболее вероятный вариант развития событий - либо откажется от грудного вскармливания. Возможно, исключения какие-то и есть, но лично мне за мою 14летнюю практику они не встречались. 
 
Вместе с тем такую категоричность в отношении объемов прикорма предлагает только эта таблица и это руководство. В других источниках таких объемов нет. Несколько примеров:
 
- Core Curriculum for Lactation Consultants Practise при описании прикорма оговаривает количество предложений дополнительной пищи (в 6-8 месяцев 2 раза в день, старше 8 месяцев до года 3 раза в день с возможными перекусами) и обязательный ориентир на интерес ребенка, но НЕ количество пищи в граммах;
 
- Breastfeeding Answer Book достаточно подробно расписывает, что и как давать ребенку, но говоря о количестве прикорма, обозначает только начальную порцию (около 1 чайной ложки, наращивать объем постепенно) и количество предложений пищи в день, но НЕ называет конкретный объем;
 
- материалы Всемирной Недели ГВ-2005, посвященной прикорму, со ссылкой на ВОЗ же! - называют то же количество приемов пищи и вновь не дают конкретных объемов. Здесь также много и подробно говорится о необходимости учитывать интерес ребенка, "поощрять, но не заставлять", и специально указано, что частое ГВ по требованию в возрасте 6-8 месяцев может покрывать все энергетические нужды ребенка, поэтому если малыш часто прикладывается к груди, то мама может предлагать ребенку широкий круг продуктов, но не беспокоиться, если он от них отказывается, при активном ГВ это ему не повредит. Сравним с идеей "Руководства", где в 6 месяцев и 2 дня ребенок безапелляционно должен съедать 2-3 полные столовые ложки прикорма...
 
- замечательно подробные ВОЗовские "Рекомендации по кормлению и питанию грудных детей и детей раннего возраста", в переиздании 2003 года, говорят о количестве прикорма на первом этапе так: "Цель на этом начальном этапе состоит в том, чтобы приучить грудного ребенка есть с ложки. Первоначально нужно лишь малое количество пищи (примерно одна или две чайных ложки), и давать ее нужно на кончике чистой чайной ложки или пальца... Научиться навыкам употребления пищи и получению удовольствия от новых вкусовых ощущений ребенку помогут небольшие количества пищи для прикорма один-два раза в день."
 
- в тех же материалах Всемирной Недели ГВ, "10 руководящих принципов для прикорма" пунктом 5 идет указание на количество дополнительной энергии, которую ребенок должен получать от прикорма: 200 ккал/день в возрасте 6-8 месяцев, 300 ккал в 9-11 и 550 в 12-23 месяца. Источником указаны Adapted from Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. PAHO/WHO, 2002
 
- и вот тут мы находим на сайте ВОЗ именно эти Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. Где на странице 18 читаем, что количество прикорма, которое должно восполнять энергетические нужды ребенка, составляет:
около 137-187 г/день в 6-8 месяцев, 
206-281 г/день в 9-11 месяцев,
и 378-515 г/день в 12-23 месяца (при энергетической ценности 1,07-1,46 ккал/г).
Согласитесь, это гораздо ближе к истинному положению дел с прикормом в этом возрасте?..
А вот как, почему, каким образом 137-187 г/день трансформировалось внезапно в "2-3 раза в день по 125 мл плюс закуски" - это большой и, возможно, не очень приличный вопрос.
 
...если кто-нибудь обратит внимание, что "Руководящие принципы" относятся к 2003 году, а таблица на сайте ВОЗ - к вопросам/ответам с датой в 2013 году, так ведь более свежей редакции "Руководящих принципов" не было, и она остается действующей. Кроме того, есть еще подборка по питанию детей грудного и раннего возраста, датированная 2016 годом, где опять же определено количество предложений пищи, но не ее объем в граммах. То есть именно та информация, которая давалась в специальной консультантской литературе и в моем вебинаре. 
 
Что же касается этой таблицы ВОЗ, то я искренне надеюсь, что это не результат какого-нибудь лобби производителей прикормов, а всего лишь недоразумение, которое будет исправлено. Опираться на нее в работе, конечно же, не рекомендую, поскольку она: 1) не соответствует реальной практике; 2) опубликована без указания источника данных; 3) входит в противоречие с другими данными ВОЗ же.
 
Ирина Рюхова.