Цель.

Предложить доказательные рекомендации по диагностике, обследованию и ведению кормящих женщин с gерсистирующей болью в сосках и груди.

Определения.

Кормящим женщинам иногда сложно отличить патологическую боль от обычного дискомфорта, который нередко испытывают женщины в первые недели грудного вскармливания. В этом протоколе мы определяем постоянную боль, как ассоциированную с грудным вскармливанием боль длительностью более 2 недель. Мы не рассматриваем здесь острый или рекуррентный мастит, так как он описан в протоколе АВМ №4.

Вступление.

Боль и дискомфорт, ассоциированные с грудным вскармливанием, часто встречаются в первые недели после родов [2] (II-2) (Качесчтво доказательств (уровни доказательности) основано на документе U.S. Preventive Services Task Force Appendix A TaskForce Ratings и отмечено в скобках).

Поскольку боль в груди и сосках являются обычной причиной для раннего прекращения грудного вскармливания[4], диада мать-ребенок должна быть консультирована специалистом по лактации (консультантом по грудному вскармливанию).

После завершения этого раннего периода жалоб на боль обычно становится меньше, но примерно 1 из 5 женщин отмечает постоянную боль через 2 месяца после родов. Тогда как первоначальный дискомфорт из-за первых прикладываний к груди может считаться физиологичным, то боль, приводящая к раннему прекращению грудного вскармливания, не должна считаться таковой (физиологичной). В одном исследовании приняли участие 1323 матери, прекратившие грудное вскармливание в первый месяц после родов, 29,3% из них назвали причиной боль, 36,8% - трещины, ссадины и кровоточивость (подкравливание из трещины) сосков как важную причину прекращения грудного вскармливания [6].

Некоторые авторы нашли корреляцию между болью, ассоциированной с грудным вскармливанием и послеродовой депрессией [7,8] (II-2, III). Эти исследования предполагают, что боль, ассоциированная с грудным вскармливанием, связана со значительным психологическим стрессом, поэтому у матерей, имеющих боль при кормлении, должно быть исследовано психологическое состояние и принято решение о лечении или решении проблемы, если это необходимо. Своевременное выявление и соответствующая помощь при постоянной боли при грудном вскармливании необходимы для того, чтобы женщина могла кормить в соответствии со своими желаниями и целями (так долго, как она того хочет). Поскольку по вопросам постоянной боли при кормлении количество исследований ограничено, а дифференциальная диагностика достаточно разнообразна, то имеется некоторое число причин и вариантов помощи, которые основаны на мнении экспертов. Трудности в клинической работе обусловлены тем, что процесс грудного вскармливания очень индивидуален, лактирующая грудь очень сложно устроена в анатомическом, физиологическом смысле, в ней динамично изменяется микробиом.

Анамнез и обследование.

Оказание помощи при постоянной боли при грудном вскармливании начинается с тщательного сбора анамнеза и обследования матери и ребенка, особенно внимание следует обратить на следующие аспекты:

- История грудного вскармливания

• Кормление грудью предыдущих детей, опыт, проблемы, боль;
• Чувствительность груди и сосков до беременности;
• Количество молока (продолжающееся нагрубание, много или мало молока);
• Паттерны кормлений (частота и длительность, из одной или обеих грудей);
• Сцеживание молока, частота, ручное или аппаратное сцеживание, тип молокоотсоса;
• Отношение матери к грудному вскармливанию и ее планы и цели.

- Анамнез боли

• Начало грудного вскармливания после родов;
• Ранняя травма сосков (ссадины, трещины, кровотечения);
• Время возникновения (во время прикладывания, в течение кормления, между кормлениями, связано со сцеживанием)
• Локализация (сосок и/или грудь, поверхностно или в глубине)
• Продолжительность (временные, интермиттирующие или постоянные)
• Характер боли (жгучая, зудящая, острая, стреляющая, тупая, ноющая)
• Сила боли по шкале от 0 до 10
• Ассоциированные с болью признаки и симптомы (изменения кожи, изменение цвета соска, изменение формы соска, его внешнего вида после кормления, повышение температуры тела)
• Провоцирующие /ослабляющие факторы (холод, тепло, легкое прикосновение, сильное давление)
• Применявшееся лечение (анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные средства, и/или наркотические анальгетики), антибиотики, противогрибковые, стероиды, травы, лубриканты (смягчающие) и другие.

- Анамнез матери

• Осложнения беременности, родов (медицинские особенности, вмешательства)
• Медицинские особенности (особенно синдром Рейно, холодовая чувствительность, мигрени, дерматиты, экзема, хронический болевой синдром, кандидозная инфекция, семейная анкилоглоссия (короткая уздечка языка)
• Операции на молочной железе в анамнезе
• Принимаемые лекарства
• Аллергии
• Депрессия, тревожность
• Простой или опоясывающий герпес в анамнезе на области сосков/груди
• Недавняя инфекция молочной железы

- Анамнез ребенка

• Родовая травма или выявленные при осмотре патологии (аномалии)
• Возраст ребенка и гестационный возраст при рождении
• Вес при рождении, прибавка в весе, соматические патологии
• Поведение у груди (тянет,выгибается, бьет, кашляет, коротко дышит, быстро засыпает)
• Беспокойство у груди
• Гастро-интестинальные проблемы (симптомы рефлюкса, стул с кровью, со слизью)
• Медицинские состояния, особенности, синдромы
• Известный диагноз анкилоглосии, френулотомия в анамнезе
• Принимаемые лекарства

Обследование должно включать:

- У матери:

• Общий вид (бледность (анемия), переутомление)
• Обследование сосков (чистота кожи, чувствительность, выделение гноя, наличие/отсутствие высыпаний, изменения цвета, повреждений)
• Обследование груди (уплотнения, плотность при легком, сильном надавливании)
• Чувствительность к легкому или резкому прикосновению к груди, ареоле, соскам
• Ручное сцеживание груди (боль во время манипуляции)
• Исследование психологического состояния матери с помощью специальных шкал (Эдинбургская шкала послеродовой депрессии)

- Обследование ребенка:

• Симметричность головы и черт лица (угол нижней челюсти, позиции ушей, глаз)
• Анатомия полости рта (наличие/отсутствие уздечки языка, признаки молочницы, налета, аномалии неба, подслизистая расщелина неба)
• Свободное дыхание (ищем препятствия носовому дыханию)
• Свобода при движении головы и шеи
• Тонус мышц
• Другие признаки со стороны поведения ребенка, которые могут дать основания предположить наличие неврологической патологии, например нистагм

Процесс грудного вскармливания также должен быть проанализирован, особенно:

• позиция матери
• позиция ребенка и поведение у груди
• прикладывание (широко открытый рот, вывернутые губы)
• динамика сосания (паттерны кормления, питательное и непитательное сосание, засыпание)
• форма и цвет соска после кормления

Если мать сцеживает молоко, то нужно проанализировать процесс сцеживания:

• техника ручного сцеживания
• подходит ли воронка по размеру
• Динамика сцеживания, включая силу вакуума и частоту циклов аппарата, который использует мать
• Есть ли травмирование от аппарата

Лабораторные исследования, такие как посевы молока, посевы с сосков (таблица 2), могут быть назначены, исходя из данных анамнеза и данных обследования, таких как:

• Острый мастит или мастит, который не проходит при лечении антибиотиками
• Постоянные трещины сосков, выделения
• Эритема, сыпь, позволяющая предположить вирусную или грибковую природу инфекции
• Боль в груди, не соответствующая внешним проявлениям (выглядит нормальной, но очень болезненные груди и соски)

Дифференциальный диагноз

Потенциальных причин постоянных болей в груди или болей в сосках много, они могут появляться параллельно или последовательно и включать следующие:

• Повреждения сосков
• Дерматозы
• Инфекции
• Вазоспазм/синдром Рейно
• Аллодиния/функциональная боль

Таблица 1 отражает симптомы и лечение различных форм, описанных ниже.

Повреждение сосков

Повреждения эпителия увеличивют риск развития инфекции и боли. Грудное вскармливание или использование молокоотсоса для сцеживания молока может индуцировать воспалительный ответ в коже сосков, что может привести к эритеме, отеку, трещинам и/или везикулам (пузырькам).

1) Нарушение прикладывания/динамики сосания

• Субоптимальная позиция. Зачастую является причиной трещин сосков, субоптимальная позиция ребенка во время грудного вскармливания может вести к неглубокому захвату груди и аномальному сплющиванию соска между небом и языком [9-11] (II-2, III, III).
• Дискоординированное или дисфункциональное прикладывание/сосание груди: способность ребенка к глубокому прикладыванию и эффективному сосанию зависит кроме прочего от следующих факторов: недоношенность, анатомия ротовой полости и нижней челюсти, мышечного тонуса, неврологической зрелости, рефлюкса и врожденных аномалий, а также материнских факторов, таких как поток молока, размер груди/соска, наличие нагрубания. Дети, рожденные незрелыми, отличаются низким мышечным тонусом, наличием рефлюкса, аспирации или врожденных аномалий, которые могут быть фактором риска развития дискоординации сосания [13] (III). Таким детям может быть показано обследование на предмет трудностей с сосанием и глотанием.
• Анкилоглоссия (короткая уздечка языка) обнаруживается у 0,02-10,7% новорожденных, обуславливает ограничение подвижности языка вперед за край нижней десны [13] за счет укорочения и очень большой толщины уздечки. Ограниченное движение языка может вести к трудностям в обеспечении глубокого прикладывания и зачастую связано с болью, которую испытывают матери [14,15] (II-3, I). Такие факторы как наполнение груди, поток молока, размер и эластичность соска, форма и высота неба ребенка усиливают влияние анкилоглоссии на соски матери. Но не у всех диад мать-ребенок будут проблемы при наличии короткой уздечки языка.
• Кусание и сжатие челюстей ребенка у груди. Младенцы, кто кусает грудь или сильно сжимает челюсти во время грудного вскармливания, могут вызывать повреждения соска и боль. Состояния, которые могут вести к такому поведению включают переломы ключицы, синдром короткой шеи, травма шеи/головы или лицевой области, асимметрия нижних челюстей, оральный защитный механизм илиотвращение (например, принудительное кормлениепри трещинах сосков), тонический рефлекс кусания, нарушения носового дыхания, ответ на гиперактивный рефлекс молокоотделения, прорезывание зубов [16] (III).

2) Травма от сцеживания, неправильного использования молокоотсоса.

Из-за широкого распространения молокоотсосов по всему миру и разного уровня образования пользователей, наличия информации и поддержки для них, есть значимый риск повреждений при использовании молокоотсоса. В исследовании в США 14,6% из 1844 матерей отметили травмы, связанные с использованием молокоотсоса [17] (II-2). Повреждения могут быть как прямым следствием неправильного использования молокоотсоса, так и усугублением прежде существовавших повреждений сосков или другой патологии.

Наблюдение за процессом использования молокоотсоса матерью может помочь прояснить причины травмы (такие как неподходящие воронки, слишком сильная мощность вакуума, слишком длительное время сессии сцеживания).

Дерматозы

Дерматозы груди, такие как экзема или более редкие, псориаз, болезнь Педжета, могут вызывать боль при кормлении грудью. Любое из названных состояний может вторично инфицироваться золотистым стафилококком, вызывающим импетиго-подобные изменения, такие как мокнутие, желтые корочки, пузырьки [18] (III).

1) Экзематозные состояния

Это состояние может повреждать любую кожу, но чаще всего заметно именно на ареоле и вокруг нее у кормящих женщин. Внимательный осмотр распространения кожных изменений и повреждений может помочь выяснить причину, триггер. Экзематозная сыпь различается значительно.

• Атопический дерматит (экзема): Это состояние появляется у женщин, склонных к атопии, может быть вызвано раздражающими кожу веществами и другими факторами, такими как погода, температурные изменения [19].
• Контактный (раздражающий) дерматит: Самые частые провоцирующие факторы включают трение, пероральные лекарства принимаемые ребенком, прокладки для груди, детергенты стирального порошка, кондиционеры, ароматизаторы и сушки для белья, кремы, используемые при раздражении сосков [18].
• Аллергический контактный дерматит: Самые частые провоцирующие вещества включают ланолин, местные (топические) антибиотики, ромашка, витамины А и Е, ароматизаторы [18,20] (III).

2) Псориаз

Пятна могут спорадически появляться во время периода лактации, обычно 4-6 недель после родов [21] (III) или в ответ на повреждение кожи (феномен Кебнера) от прикладывания, сосания, кусания.

3) Болезнь Педжета.

Более характерно для женщин в постменопаузе (60-80%), но может наблюдаться и у молодых женщин, это медленнорастущая внутрипротоковая карцинома, маскирующаяся под экзему сосков. Одностороннее поражение, похожее на экзему, медленно распространяющееся, которое начинается на лицевой стороне соска и не поддается стандартному лечению, существует более 3 недель или ассоциировано с пальпируемым уплотнением должно вызывать подозрение на болезнь Педжета [18]. Другие находки, характерные для этого диагноза, включают в себя язвы, мокнущую эритему, пузырьки, и/или гранулирующие эрозии [22] (II-2). Необходима биопсия кожи и направление на лечение к онкологу.

Инфекция

Хотя многие исследователи пытались определить какой-либо микроб, вызывающий постоянную боль в сосках при лактации, роль бактерий и грибков до сих пор остается неясной.

И стафилококки, и грибы рода кандида могут быть найдены на сосках у женщин, у которых нет никаких симптомов [23] (II-2).

Дополнение составляют теории, говорящие о роли вирулентных свойств микроорганизмов, которые усложняют задачу выявления и уничтожения потенциально вредных микробов. Это в первую очередь биопленки, состоящие только из бактерий (24,25) (III, III исследования на животных/ in vitro) или совместная биопленка стафилоккокков и грибов рода Кандида 26,27 (III, III исследования на животных/ in vitro), также внутриклеточное инфицирование мелкими колониями [28] (III исследования на животных/ in vitro)

1) Бактериальная инфекция

• Поверхностная бактериальная инфекция, присоединяющаяся к повреждению кожи: Инфекция развивается вторично на поврежденной коже, особенно вокруг сосково-ареолярного комплекса.

Импетиго, целлюлит могут проявляться сами по себе или конкурентно с предшествующим дерматитом [18].

• Бактериальный дисбиоз и инфекция протоков: слишком интенсивный рост бактерий и образование биопленок бактериями (возможно в сочетании с Кандидой) могут вести к сужению протоков и воспалению протокового эпителия (III). Постоянная тупая боль, глубокая ноющая боль в обеих железах - это характерная черта этого воспаления, также как и болезненность (чувствительность) при пальпации груди 29 (II-3). Поток молока и рефлекс выброса молока могут увеличивать давление и вызывать острую стреляющую боль во время выброса молока и в течение кормления. Повторяющиеся закупорки протоков, нагрубание, гиперлактация, трещины сосков могут также ассоциироваться с этой патологией 30 (III).

Факторы, предрасполагающие женщин к развитию дисбиоза и инфекции протоков включают:

o    Похожие симптомы во время предыдущей лактации в анамнезе (29)

o    Предшествующие эпизоды острого мастита

o    Трещины или повреждения сосков (29)

o    Недавно предшествовавшее лечение противогрибковыми и/или антибактериальными препаратами. Антибиотикотерапия должна быть рациональной и обследование должно включать (см.таблицу 2):

- посев с сосков и из груди

- посев отделяемого из раны, если есть трещины

2) Кандидозная инфекция

• Вопрос ассоциации кандиды с болью в груди/сосках до сих пор остается открытым. Человеческое молоко не ингибирует рост грибов рода Кандида в культурах грибов [31] (II-2). Некоторые авторы не нашли никакой корреляции между симптомами и грибами рода Кандида 32,33 (II-2, II-2) , тогда как другие нашли 34,35 (II-2, II-2), включая одно исследование, использовавшее ПЦР технологию 23 (II-2).

Факторы, предрасполагающие к женщин к развитию грибковой инфекции включают:

• Предрасположенность к инфекции рода Кандида
• Кандидозный стоматит или дерматит (пеленочный кандидозный дерматит) у младенца
• Недавний прием антибиотиков младенцем или матерью

3) Вирусная инфекция

• Вирус простого герпеса (HSV), который был у матери еще до лактации или полученный от ребенка при кормлении может поражать грудь или соски. Герпесвирусная инфекция груди или сосков может приводить к передаче вируса новорожденному через грудное вскармливание, что подвергает ребенка значительному риску заболеваемости и смертности 36 (III). Оптимальным считается культуральное исследование содержимого везикул для подтверждения диагноза. Матери не должны кормить из груди, которая поражена герпесом, сцеженное молоко должно быть уничтожено, пока все элементы не будут вылечены [19,37] (III).  
• Опоясывающий герпес: Herpes zoster высыпания возникают вдоль дерматома, который захватывает грудь. Сыпь часто начинается на задней поверхности грудной клетки около позвоночного столба (на спине) и распространяется по направлению к груди. У неиммунизированных младенцев соприкосновение с этой сыпью может приводить к развитию ветряной оспы. В большинстве случаев эта сыпь лечится также как сыпь, вызванная вирусом простого герпеса, женщина не должна кормить из пораженной груди или использовать сцеженное из этой груди молоко, пока все высыпания не будут полностью излечены [19]. При необходимости младенцам может быть показано введение иммуноглобулина к вирусу Herpes zoster.

Вазоспазм

Вазоспазм представляет собой изменение цвета соска на побелевший или пурпурный, что сопровождается острой, стреляющей или жгучей болью [38,39] (II-3, II-3). Женщины могут жаловаться на боль после кормления или после выхода из теплого душа, или при снижении температуры вокруг, например, в магазине в отделе замороженных продуктов. Симптомы могут быть двусторонними или односторонними на фоне существующей или предшествующей травмы. Некоторые матери отмечают также холодные кисти и стопы, например, спят в носках, надевают перчатки при слабом холоде, или имеют установленный диагноз синдрома Рейно. Женщины с заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит или с феноменом Рейно, в группе риска по развитию вазоспазма.

Аллодиния/функциональная боль

Аллодиния определяется как ощущение боли в ответ на стимул, такой как легкое прикосновение, которые обычно не должен приводить к болевым ощущениям. Аллодиния на молочной железе может появляться изолированно или в совокупности с другими болевыми расстройствами, такими как синдром раздраженного толстого кишечника, фибромиалгия, интерстициальный цистит, мигрени, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и диспареуния. Тщательный сбор анамнеза в отношении других болевых расстройств очень важен для информированного лечения.

В литературе о хронической боли, болевые расстройства ассоциированы с катастрофизацией [40], снижением психологического принятия [41], депрессией, тревожностью. Эти психологические факторы ассоциированы с менее хорошим ответом на стандартное лечение [42] (II-2). Эти данные предполагают, что матери с аллодинией груди, особенно на фоне других болевых синдромов, могут хорошо ответить на психологическую терапию, разработанную для лечения других хронических болей, описанные в исследованиях по другим хроническим болевым состояниям 43 (I).

Другие причины.

1) Повторяющиеся закупорки протоков. Закупорки протоков – очень часто встречаются у кормящих и могут быть ассоциированы с постоянной болью. Уменьшение чрезмерной выработки молока является первостепенным для уменьшения частоты закупорки протоков. Увлечение сцеживаниями вместо грудного вскармливания может увеличить риск нарушений оттока из-за недостаточного опорожнения груди. Если присутствует гиперемия кожи, то должна быть исключена инфекция, а для симптомов, длящихся более 3 дней нужно исключить абсцесс.

2) Гиперлактация.

Гиперлактация может вызывать постоянную боль в груди и в сосках. Матери обычно жалуются на острую боль в груди или тупую ноющую боль и болезненность, когда грудь наполняется. Гиперлактация характерна для первых недель после родов, так как тело только начинает адаптироваться к потребностям малыша. Сцеживания должны быть минимизированы, чтобы не поддерживать состояние гиперлактации.

Рекомендации для будущих исследований.

До сих пор остается много противоречий в вопросах постоянной боли в груди. Нужно больше научных исследований об обследовании и помощи по практически всем причинам, включая инфекции, невропатические причины, технику сцеживания молокоотсосом (например, как правильно подобрать воронку) и ведение детей с уздечкой губы, задней уздечкой языка. Не хватает стандартизированного подхода к оценке тяжести боли, чтобы сравнивать исследования по степени тяжести боли и помощи.

Необходимы дальнейшие исследования о роли повышенной чувствительности к боли центрального генеза и психологических расстройств в этиологии боли, связанной с грудным вскармливанием. Будущие исследования должны учитывать материнское психологическое состояние, катастрофизацию боли и коморбидные вегето-сосудистые дистонии у женщин с хронической болью, ассоциированной с грудным вскармливанием.

До сих пор нет консенсуса между специалистами по лактации, является ли ноющая глубокая и острая боль признаком кандидозной инфекции, дисбиоза или типичной бактериальной флоры, присутствующей в грудном молоке, или это вообще состояние неинфекционной природы.

Дежурство груди как метод помощи при гиперлактации также нуждается в дополнительном исследовании.

Также исследования требуются для освещения вопроса причин постоянных болей и понимания сложных взаимодействий участвующих в грудном вскармливании/лактации, включая формирование биопленок.

Таблица 1 . Состояния, их симптомы и помощь при постоянной боли в груди/сосках

Состояние	Симптомы	Помощь
Короткая уздечка языка младенца	Постоянное травмирование соска, новорожденный с ограничением подвижности языка из-за плотной подъязычной уздечки	Френулотомия, френулоэктомия с использованием ножниц или лазера врачом, имеющим соответствующий навык [44-46] (I, II-2, 1).
Неправильное использование молокоотсоса, травма от сцеживания	Повреждения или кровоподтеки на соске и/или мягких тканях	осмотр процесса сцеживания подбор силы сцеживания или воронки по размеру
Экзематозные состояния	Эритематозные поражения кожи Острое течение: пузырьки, эрозии, просачивание сукровицы, формирование корочек Хронические высыпания: сухость, чешуйки, лихеноподобные (истонченные) участки кожи	уменьшить воздействие известных триггеров аппликации эмолентов аппликации стероидных мазей слабой/средней силы дважды в день сразу после кормления (чтобы увеличить максимально время до следующего кормления [20]) используйте антигистаминные 2 поколения при зуде [20] рассмотрите возможность применения коротких (менее 3 недель) пероральных курсов пренизолона или преднизона в случаях, резистентных к предшествующему лечению   [20, 47]
Псориаз	Эритематозные бляшки, четкая демаркационная линия, мелкие серебристые чешуйки сверху	аппликации эмолентов [20,48] (I) аппликации стероидных мазей слабой/средней силы дважды в день сразу после кормления (чтобы увеличить максимально время до следующего кормления [20,48]) Избегайте длительных курсов местных стероидов, чтобы не допустить развития истончения эпителия соска и не препятствовать заживлению Топические кремы и гели с витамином Д и фототерапия (УФО) безопасны для использования [20,48] иммуномодуляторы не должны использоваться на области сосков из-за риска попадания ребенку [47]
Поверхностная бактериальная инфекция, ассоциированная с повреждением кожных покровов	Постоянные трещины, расщелины, просачивание сукровицы, желтые корочки, особенно в сочетании с другими кожными проблемами; Целлюлит	Местные мази с мупироцином или бацитрацином Пероральное применение антибиотиков цефалоспориновой группы или защищенных пенициллинов [18,49] (I)
Бактериальный дисбиоз	Двусторонняя тупая глубокая ноющая боль с/без жжением Боль во время кормления и после него Плотность груди особенно нижние квадранты [29]	рассмотрите возможность назначения пероральных цефалопоринов, амоксициллин/клавулонат, диклоксациллин, эритромицин на 2-6 нед [20,29] Нет точных доказательств, что пробиотики для лактации могут нормализовать флору в груди [50,51]
Кандидозная инфекция	Розовый сосок/ареолярная область Блестящий, лакированный вид соска Боль в соске, несоответствующая внешним проявлениям Жгущая боль в соске и боль, иррадиирующая вглубь груди [20,23]	Нанесение на соски местных противогрибковых мазей или кремов азольной группы (миконазол и клотримазол также ингибируют рост бактерий рода Стафилококки)[20] Суспензия с нистатином или гель с миконазолом для обработки рта ребенка [20] Генциан фиолетовый (концентрация менее 0,5% в водном растворе) может ежедневно использоваться не более 7 дней. Более длительное использование или использование в более высокой концентрации может привести к изъязвлению и некрозу кожи [20,52] Пероральное применение флуконазола однократно в дозе 200 мг, а затем по 100 мг ежедневно 7-10 дней можно использовать при резистентных к предыдущему лечению случаях Перед назначением флуконазола изучить какие препараты принимает мать, чтобы выявить возможные лекарственные взаимодействия. Не используйте флуконазол в комбинации с домперидоном, эритромицином, поскольку это может привести к удлинению интервала QT
Простой герпес	Мелкие сгруппированные очень тонкие пузырьки на гиперемированном, отечном основании Одиночные маленькие язвы[20,53] Подмышечная лимфаденопатия [53]	Пероральная противовирусная терапия ацикловиром или валацикловиром в дозах, предусмотренных для лечения первичной или рецидивирующей инфекции простого герпеса Предотвращение контакта между ребенком и высыпаниями Исключить   кормление из пораженной груди и кормление сцеженным молоком из пораженной груди до полного излечения, чтобы предотвратить инфицирование ребенка вирусом простого герпеса
Опоясывающий герпес	боль и везикулезная сыпь по ходу дерматома	Пероральная противовирусная терапия ацикловиром или валацикловиром в дозах, предусмотренных для лечения опоясывающего герпеса Исключить   кормление из пораженной груди и кормление сцеженным молоком из пораженной груди до полного излечения
Вазоспазм	Стреляющая или жгущая боль в груди с побелением или другим изменением цвета соска (красный или фиолетовый), ассоциированного с болью [38,39]	Тепло (компрессы, подушечки) после кормления или в другие моменты, когда мать испытывает боль Избегайте влияния холода на соски и ареолы Нифедипин 30-60 мг ежедневно (с пролонгированным высвобождением) или по 10-20 мг трижды в день (с немедленным действием) изначально на 2 недели, если боль сохраняется [54] (I). Для некоторых женщин может понадобиться продолжение лечения
Аллодиния/ Функциональная боль	Боль от легкого прикосновения Одежда, трущаяся о сосок, вызывает мучительную боль или вытирание полотенцем очень болезненно Другие болевые расстройства в анамнезе	круглосуточные нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС) Пропранолол начальная доза 20 мг трижды в сутки у тех, кто не отвечает на предыдущую терапию [55] (I основано на лечение боли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава) Антидепрессанты могут быть эффективны (смотри протокол АВМ №18 Использование антидепрессантов у кормящих матерей) Рассмотреть возможность выявления триггерных точек и массажного воздействия на них [56]
Повторяющиеся закупорки протоков	Локализованный болезненный шнур несколько сантиметров в длину, обычно проходящий после сцеживания	тепло, прямое давление, сцеживание обычно приводят к улучшению
Гиперлактация	Наполнение груди, подтекание молока	Прекратить дополнительную стимуляцию сцеживанием молокоотсосом или вручную между кормлениями, можно сцеживать только вместо кормления или если перед сном грудь переполнена тактика дежурства груди, описанная консультантами по лактации, но она имеет недостаточно доказательств. Она подразумевает кормление из одной груди на протяжении определенного отрезка времени (обычно 3 часа). Другая грудь в это время отдыхает, позволяя наполнению дать сигнал обратной связи, чтобы уменьшить выработку молока [57] Лекарственные препараты, такие как псевдоэпинефрин [58] или экстракт шалфея применяются для снижения количества молокам также как и оральные контрацептивы, содержащие эстроген

Таблица 2 Культуральные методы (сосок, грудное молоко) (III)

Культуральные методы [59]   Для всех культур убедитесь, что человек, выполняющий забор образца вымыл руки и надел перчатки, и образец подписан правильно (из правой или левой груди взят материал) и транспортирован надлежащим образом

Соскоб с соска (интактная кожа)   Намочить кончик щетки в жидкой среде для культивирования Прочертить щеточкой для соскоба зигзагообразный рисунок, достигая 10 различных точек, по ареоле, избегая контакта с кожей груди за границей ареолы Поместить соскоб в пробирку с средой для культивирования Подписать пробирку данными пациента и стороной забора (левый сосок или правый) Повторите действия с другой грудью (в другую пробирку - прим.перевод.)

Посев с трещины, открытой раны на соске/ареоле   Высушите рану: намочите кончик щетки в жидкой среде для культивирования Вращайте кончик щетки в ране в течение 5 секунд Поместить щетку в пробирку с средой для культивирования

Посев молока   Спросите пациентку, сможет ли она сама сцедить молоко или она хочет, чтобы сцедил медработник Очистите сосок Положите полотенце на колени пациентки перед орошением Перед сцеживанием орошите сосок стерильным физиологическим раствором Накройте сосок стерильной салфеткой после орошения Протрите каждый сосок спиртовой салфеткой, дождитесь пока спирт высохнет Снимите перчатки и вымойте руки Наденьте чистые перчатки Поставьте рабочую руку в С-позицию на грудь, подушечки большого и остальных пальцев должны располагаться приблизительно на расстоянии 1,5 дюйма от соска Нажмите назад по направлению к грудной клетке Сожмите пальцы, не касаясь соска, чтобы сцедить молоко Первые несколько капель молока сцедите на полотенце Сцедите 5-10 мл молока в стерильную посуду, не касаясь посуды соском Повторите на другой груди все шаги

Авторы: Pamela Berens, Anne Eglash, Michele Malloy, Alison M. Steube

Перевод: Горовая Екатерина Андреевна. Врач акушер-гинеколог, маммолог, врач УЗИ, консультант по грудному вскармливанию, преподаватель по курсу Всемирной Организации Здравоохранения "Консультирование по грудному вскармливанию"

Оригинал протокола на английском: https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/26-persistent-pain-protocol-english.pdf

 

Источник http://milkmama.info/info/561/page.html

Перейти к другим статьям для консультантов проекта "Новый уровень"