Основная цель Академии медицины грудного вскармливания – это разработка клинических протоколов ведения частых медицинских проблем, которые могут повлиять на успешность грудного вскармливания. Эти протоколы служат только рекомендациями по работе с кормящими матерями и не являются единственным (эксклюзивным) методом лечения и не служат стандартами оказания медицинской помощи. Подход к лечению может быть индивидуальным, в зависимости от клинической ситуации и потребностей каждого конкретного пациента.
Цель.
Предложить доказательные рекомендации по диагностике, обследованию и ведению кормящих женщин с gерсистирующей болью в сосках и груди.
Определения.
Кормящим женщинам иногда сложно отличить патологическую боль от обычного дискомфорта, который нередко испытывают женщины в первые недели грудного вскармливания. В этом протоколе мы определяем постоянную боль, как ассоциированную с грудным вскармливанием боль длительностью более 2 недель. Мы не рассматриваем здесь острый или рекуррентный мастит, так как он описан в протоколе АВМ №4.
Вступление.
Боль и дискомфорт, ассоциированные с грудным вскармливанием, часто встречаются в первые недели после родов [2] (II-2) (Качесчтво доказательств (уровни доказательности) основано на документе U.S. Preventive Services Task Force Appendix A TaskForce Ratings и отмечено в скобках).
Поскольку боль в груди и сосках являются обычной причиной для раннего прекращения грудного вскармливания[4], диада мать-ребенок должна быть консультирована специалистом по лактации (консультантом по грудному вскармливанию).
После завершения этого раннего периода жалоб на боль обычно становится меньше, но примерно 1 из 5 женщин отмечает постоянную боль через 2 месяца после родов. Тогда как первоначальный дискомфорт из-за первых прикладываний к груди может считаться физиологичным, то боль, приводящая к раннему прекращению грудного вскармливания, не должна считаться таковой (физиологичной). В одном исследовании приняли участие 1323 матери, прекратившие грудное вскармливание в первый месяц после родов, 29,3% из них назвали причиной боль, 36,8% - трещины, ссадины и кровоточивость (подкравливание из трещины) сосков как важную причину прекращения грудного вскармливания [6].
Некоторые авторы нашли корреляцию между болью, ассоциированной с грудным вскармливанием и послеродовой депрессией [7,8] (II-2, III). Эти исследования предполагают, что боль, ассоциированная с грудным вскармливанием, связана со значительным психологическим стрессом, поэтому у матерей, имеющих боль при кормлении, должно быть исследовано психологическое состояние и принято решение о лечении или решении проблемы, если это необходимо. Своевременное выявление и соответствующая помощь при постоянной боли при грудном вскармливании необходимы для того, чтобы женщина могла кормить в соответствии со своими желаниями и целями (так долго, как она того хочет). Поскольку по вопросам постоянной боли при кормлении количество исследований ограничено, а дифференциальная диагностика достаточно разнообразна, то имеется некоторое число причин и вариантов помощи, которые основаны на мнении экспертов. Трудности в клинической работе обусловлены тем, что процесс грудного вскармливания очень индивидуален, лактирующая грудь очень сложно устроена в анатомическом, физиологическом смысле, в ней динамично изменяется микробиом.
Анамнез и обследование.
Оказание помощи при постоянной боли при грудном вскармливании начинается с тщательного сбора анамнеза и обследования матери и ребенка, особенно внимание следует обратить на следующие аспекты:
- История грудного вскармливания
- Анамнез боли
- Анамнез матери
- Анамнез ребенка
Обследование должно включать:
- У матери:
- Обследование ребенка:
Процесс грудного вскармливания также должен быть проанализирован, особенно:
Если мать сцеживает молоко, то нужно проанализировать процесс сцеживания:
Лабораторные исследования, такие как посевы молока, посевы с сосков (таблица 2), могут быть назначены, исходя из данных анамнеза и данных обследования, таких как:
Дифференциальный диагноз
Потенциальных причин постоянных болей в груди или болей в сосках много, они могут появляться параллельно или последовательно и включать следующие:
Таблица 1 отражает симптомы и лечение различных форм, описанных ниже.
Повреждение сосков
Повреждения эпителия увеличивют риск развития инфекции и боли. Грудное вскармливание или использование молокоотсоса для сцеживания молока может индуцировать воспалительный ответ в коже сосков, что может привести к эритеме, отеку, трещинам и/или везикулам (пузырькам).
1) Нарушение прикладывания/динамики сосания
2) Травма от сцеживания, неправильного использования молокоотсоса.
Из-за широкого распространения молокоотсосов по всему миру и разного уровня образования пользователей, наличия информации и поддержки для них, есть значимый риск повреждений при использовании молокоотсоса. В исследовании в США 14,6% из 1844 матерей отметили травмы, связанные с использованием молокоотсоса [17] (II-2). Повреждения могут быть как прямым следствием неправильного использования молокоотсоса, так и усугублением прежде существовавших повреждений сосков или другой патологии.
Наблюдение за процессом использования молокоотсоса матерью может помочь прояснить причины травмы (такие как неподходящие воронки, слишком сильная мощность вакуума, слишком длительное время сессии сцеживания).
Дерматозы
Дерматозы груди, такие как экзема или более редкие, псориаз, болезнь Педжета, могут вызывать боль при кормлении грудью. Любое из названных состояний может вторично инфицироваться золотистым стафилококком, вызывающим импетиго-подобные изменения, такие как мокнутие, желтые корочки, пузырьки [18] (III).
1) Экзематозные состояния
Это состояние может повреждать любую кожу, но чаще всего заметно именно на ареоле и вокруг нее у кормящих женщин. Внимательный осмотр распространения кожных изменений и повреждений может помочь выяснить причину, триггер. Экзематозная сыпь различается значительно.
2) Псориаз
Пятна могут спорадически появляться во время периода лактации, обычно 4-6 недель после родов [21] (III) или в ответ на повреждение кожи (феномен Кебнера) от прикладывания, сосания, кусания.
3) Болезнь Педжета.
Более характерно для женщин в постменопаузе (60-80%), но может наблюдаться и у молодых женщин, это медленнорастущая внутрипротоковая карцинома, маскирующаяся под экзему сосков. Одностороннее поражение, похожее на экзему, медленно распространяющееся, которое начинается на лицевой стороне соска и не поддается стандартному лечению, существует более 3 недель или ассоциировано с пальпируемым уплотнением должно вызывать подозрение на болезнь Педжета [18]. Другие находки, характерные для этого диагноза, включают в себя язвы, мокнущую эритему, пузырьки, и/или гранулирующие эрозии [22] (II-2). Необходима биопсия кожи и направление на лечение к онкологу.
Инфекция
Хотя многие исследователи пытались определить какой-либо микроб, вызывающий постоянную боль в сосках при лактации, роль бактерий и грибков до сих пор остается неясной.
И стафилококки, и грибы рода кандида могут быть найдены на сосках у женщин, у которых нет никаких симптомов [23] (II-2).
Дополнение составляют теории, говорящие о роли вирулентных свойств микроорганизмов, которые усложняют задачу выявления и уничтожения потенциально вредных микробов. Это в первую очередь биопленки, состоящие только из бактерий (24,25) (III, III исследования на животных/ in vitro) или совместная биопленка стафилоккокков и грибов рода Кандида 26,27 (III, III исследования на животных/ in vitro), также внутриклеточное инфицирование мелкими колониями [28] (III исследования на животных/ in vitro)
1) Бактериальная инфекция
Импетиго, целлюлит могут проявляться сами по себе или конкурентно с предшествующим дерматитом [18].
Факторы, предрасполагающие женщин к развитию дисбиоза и инфекции протоков включают:
o Похожие симптомы во время предыдущей лактации в анамнезе (29)
o Предшествующие эпизоды острого мастита
o Трещины или повреждения сосков (29)
o Недавно предшествовавшее лечение противогрибковыми и/или антибактериальными препаратами. Антибиотикотерапия должна быть рациональной и обследование должно включать (см.таблицу 2):
- посев с сосков и из груди
- посев отделяемого из раны, если есть трещины
2) Кандидозная инфекция
Факторы, предрасполагающие к женщин к развитию грибковой инфекции включают:
3) Вирусная инфекция
Вазоспазм
Вазоспазм представляет собой изменение цвета соска на побелевший или пурпурный, что сопровождается острой, стреляющей или жгучей болью [38,39] (II-3, II-3). Женщины могут жаловаться на боль после кормления или после выхода из теплого душа, или при снижении температуры вокруг, например, в магазине в отделе замороженных продуктов. Симптомы могут быть двусторонними или односторонними на фоне существующей или предшествующей травмы. Некоторые матери отмечают также холодные кисти и стопы, например, спят в носках, надевают перчатки при слабом холоде, или имеют установленный диагноз синдрома Рейно. Женщины с заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит или с феноменом Рейно, в группе риска по развитию вазоспазма.
Аллодиния/функциональная боль
Аллодиния определяется как ощущение боли в ответ на стимул, такой как легкое прикосновение, которые обычно не должен приводить к болевым ощущениям. Аллодиния на молочной железе может появляться изолированно или в совокупности с другими болевыми расстройствами, такими как синдром раздраженного толстого кишечника, фибромиалгия, интерстициальный цистит, мигрени, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и диспареуния. Тщательный сбор анамнеза в отношении других болевых расстройств очень важен для информированного лечения.
В литературе о хронической боли, болевые расстройства ассоциированы с катастрофизацией [40], снижением психологического принятия [41], депрессией, тревожностью. Эти психологические факторы ассоциированы с менее хорошим ответом на стандартное лечение [42] (II-2). Эти данные предполагают, что матери с аллодинией груди, особенно на фоне других болевых синдромов, могут хорошо ответить на психологическую терапию, разработанную для лечения других хронических болей, описанные в исследованиях по другим хроническим болевым состояниям 43 (I).
Другие причины.
1) Повторяющиеся закупорки протоков. Закупорки протоков – очень часто встречаются у кормящих и могут быть ассоциированы с постоянной болью. Уменьшение чрезмерной выработки молока является первостепенным для уменьшения частоты закупорки протоков. Увлечение сцеживаниями вместо грудного вскармливания может увеличить риск нарушений оттока из-за недостаточного опорожнения груди. Если присутствует гиперемия кожи, то должна быть исключена инфекция, а для симптомов, длящихся более 3 дней нужно исключить абсцесс.
2) Гиперлактация.
Гиперлактация может вызывать постоянную боль в груди и в сосках. Матери обычно жалуются на острую боль в груди или тупую ноющую боль и болезненность, когда грудь наполняется. Гиперлактация характерна для первых недель после родов, так как тело только начинает адаптироваться к потребностям малыша. Сцеживания должны быть минимизированы, чтобы не поддерживать состояние гиперлактации.
Рекомендации для будущих исследований.
До сих пор остается много противоречий в вопросах постоянной боли в груди. Нужно больше научных исследований об обследовании и помощи по практически всем причинам, включая инфекции, невропатические причины, технику сцеживания молокоотсосом (например, как правильно подобрать воронку) и ведение детей с уздечкой губы, задней уздечкой языка. Не хватает стандартизированного подхода к оценке тяжести боли, чтобы сравнивать исследования по степени тяжести боли и помощи.
Необходимы дальнейшие исследования о роли повышенной чувствительности к боли центрального генеза и психологических расстройств в этиологии боли, связанной с грудным вскармливанием. Будущие исследования должны учитывать материнское психологическое состояние, катастрофизацию боли и коморбидные вегето-сосудистые дистонии у женщин с хронической болью, ассоциированной с грудным вскармливанием.
До сих пор нет консенсуса между специалистами по лактации, является ли ноющая глубокая и острая боль признаком кандидозной инфекции, дисбиоза или типичной бактериальной флоры, присутствующей в грудном молоке, или это вообще состояние неинфекционной природы.
Дежурство груди как метод помощи при гиперлактации также нуждается в дополнительном исследовании.
Также исследования требуются для освещения вопроса причин постоянных болей и понимания сложных взаимодействий участвующих в грудном вскармливании/лактации, включая формирование биопленок.
Таблица 1 . Состояния, их симптомы и помощь при постоянной боли в груди/сосках
Состояние |
Симптомы |
Помощь |
Короткая уздечка языка младенца |
Постоянное травмирование соска, новорожденный с ограничением подвижности языка из-за плотной подъязычной уздечки |
Френулотомия, френулоэктомия с использованием ножниц или лазера врачом, имеющим соответствующий навык [44-46] (I, II-2, 1). |
Неправильное использование молокоотсоса, травма от сцеживания |
Повреждения или кровоподтеки на соске и/или мягких тканях |
|
Экзематозные состояния |
Эритематозные поражения кожи Острое течение: пузырьки, эрозии, просачивание сукровицы, формирование корочек Хронические высыпания: сухость, чешуйки, лихеноподобные (истонченные) участки кожи |
|
Псориаз |
Эритематозные бляшки, четкая демаркационная линия, мелкие серебристые чешуйки сверху |
|
Поверхностная бактериальная инфекция, ассоциированная с повреждением кожных покровов |
Постоянные трещины, расщелины, просачивание сукровицы, желтые корочки, особенно в сочетании с другими кожными проблемами; Целлюлит |
|
Бактериальный дисбиоз |
Двусторонняя тупая глубокая ноющая боль с/без жжением Боль во время кормления и после него Плотность груди особенно нижние квадранты [29] |
|
Кандидозная инфекция |
Розовый сосок/ареолярная область Блестящий, лакированный вид соска Боль в соске, несоответствующая внешним проявлениям Жгущая боль в соске и боль, иррадиирующая вглубь груди [20,23] |
|
Простой герпес |
Мелкие сгруппированные очень тонкие пузырьки на гиперемированном, отечном основании Одиночные маленькие язвы[20,53] Подмышечная лимфаденопатия [53] |
|
Опоясывающий герпес |
боль и везикулезная сыпь по ходу дерматома |
|
Вазоспазм |
Стреляющая или жгущая боль в груди с побелением или другим изменением цвета соска (красный или фиолетовый), ассоциированного с болью [38,39] |
|
Аллодиния/ Функциональная боль |
Боль от легкого прикосновения Одежда, трущаяся о сосок, вызывает мучительную боль или вытирание полотенцем очень болезненно Другие болевые расстройства в анамнезе
|
|
Повторяющиеся закупорки протоков |
Локализованный болезненный шнур несколько сантиметров в длину, обычно проходящий после сцеживания |
|
Гиперлактация |
Наполнение груди, подтекание молока |
|
Таблица 2 Культуральные методы (сосок, грудное молоко) (III)
Культуральные методы [59]
Для всех культур убедитесь, что человек, выполняющий забор образца вымыл руки и надел перчатки, и образец подписан правильно (из правой или левой груди взят материал) и транспортирован надлежащим образом |
Соскоб с соска (интактная кожа)
Намочить кончик щетки в жидкой среде для культивирования Прочертить щеточкой для соскоба зигзагообразный рисунок, достигая 10 различных точек, по ареоле, избегая контакта с кожей груди за границей ареолы Поместить соскоб в пробирку с средой для культивирования Подписать пробирку данными пациента и стороной забора (левый сосок или правый) Повторите действия с другой грудью (в другую пробирку - прим.перевод.) |
Посев с трещины, открытой раны на соске/ареоле
Высушите рану: намочите кончик щетки в жидкой среде для культивирования Вращайте кончик щетки в ране в течение 5 секунд Поместить щетку в пробирку с средой для культивирования |
Посев молока
Спросите пациентку, сможет ли она сама сцедить молоко или она хочет, чтобы сцедил медработник Очистите сосок Положите полотенце на колени пациентки перед орошением Перед сцеживанием орошите сосок стерильным физиологическим раствором Накройте сосок стерильной салфеткой после орошения Протрите каждый сосок спиртовой салфеткой, дождитесь пока спирт высохнет Снимите перчатки и вымойте руки Наденьте чистые перчатки Поставьте рабочую руку в С-позицию на грудь, подушечки большого и остальных пальцев должны располагаться приблизительно на расстоянии 1,5 дюйма от соска Нажмите назад по направлению к грудной клетке Сожмите пальцы, не касаясь соска, чтобы сцедить молоко Первые несколько капель молока сцедите на полотенце Сцедите 5-10 мл молока в стерильную посуду, не касаясь посуды соском Повторите на другой груди все шаги
|
Авторы: Pamela Berens, Anne Eglash, Michele Malloy, Alison M. Steube
Перевод: Горовая Екатерина Андреевна. Врач акушер-гинеколог, маммолог, врач УЗИ, консультант по грудному вскармливанию, преподаватель по курсу Всемирной Организации Здравоохранения "Консультирование по грудному вскармливанию"
Оригинал протокола на английском: https://abm.memberclicks.net/assets/DOCUMENTS/PROTOCOLS/26-persistent-pain-protocol-english.pdf
Источник http://milkmama.info/info/561/page.html
Перейти к другим статьям для консультантов проекта "Новый уровень"