"Современная позиция педиатров и аллергологов в отношении времени начала прикорма принимает рамки "окна толерантности" - для снижения развития риска аллергии прикорм необходимо вводить в возрасте между 4 и 6 месяцами". Именно эта позиция транслируется в российских журналах для врачей, озвучивается на профессиональных конференциях и медицинских курсах повышения квалификации. И, соответственно, именно ее (даже с некоторой гордостью за свежие знания!) врачи доносят до матерей, которые обращаются с вопросами по прикорму.

Но соответствует ли это действительности, существует ли "окно толерантности" на самом деле? Что ж, давайте разбираться с научными данными.

 

ИДЕЯ "ОКНА ТОЛЕРАНТНОСТИ"

Различные формы аллергии и непереносимости - одна из ведущих проблем конца XX-начала XXI века. Конечно же, аллергологи всего мира ищут пути для профилактики и предупреждения развития аллергии, и подходы серьезно меняются по мере того, как мы узнаем все больше о работе пищеварительной системы в начале жизни. Так в самом начале 2000-х годов широко распространилась идея о том, что из-за незрелости и проницаемости барьера слизистой оболочки кишечника у малышей раннее воздействие аллергенов с едой может УВЕЛИЧИТЬ риск аллергической сенсибилизации.

Именно тогда возникли и получили активное хождение рекомендации избегать аллергенных продуктов во время беременности и кормления грудью, а также при введении прикорма до исполнения года. Один из ведущих авторитетов - Американская академия педиатрии - в 2000 г. предлагала и избегать аллергенов у матери, и начинать прикорм после первых шести месяцев жизни, вместе с тем откладывая введение потенциально аллергенных продуктов малышам с высоким уровнем риска:

- молочных продуктов - до конца первого года,

- введение яиц предполагалось только к 2 годам,

- арахиса, орехов и рыбы – к 3 годам. 

Но это не помогало, количество аллергий продолжало расти.

К тому же на момент появления рекомендаций реально это было всего лишь гипотезой, и для ее проверки был инициирован ряд исследований. Результат оказался несколько неожиданным: в основном получалось, что откладывание введения потенциальных аллергенов так далеко фактически может увеличить риск аллергии. 

И вот в 2008 году Американская академия педиатрии обновила рекомендации, признав, что ни для ограничительной диеты матерей, ни для задержки введения потенциальных пищевых аллергенов в рацион младенцев не было достаточных доказательств. 

Заметьте, что в России эти рекомендации (давно считающиеся устаревшими во всем мире!) живы до сих пор, и различные варианты "диеты для беременных и кормящих" имеют широкое хождение. Их распространяют в различных памятках, статьях, выдают на листочках при посещении врача (и надо ли говорить, что часто они совершенно не совпадают?) Так вот, оснований для таких ограничительных диет "на всякий случай, как бы у ребеночка реакция не пошла" во время беременности и кормления грудью на самом деле нет.

А после того, как работающие в этой области исследователи убедились, что гипотеза о пользе ограничений себя не оправдывает, маятник - как это часто бывает - качнулся в противоположную сторону. Это значило, что исследовательский интерес направился на профилактику аллергии с помощью более ранних вмешательств в практике прикорма младенцев (еще до исполнения полугода).

Нужно сразу заметить, что звучный термин "окно толерантности" был введен в обиход производителями детских промышленных прикормов, и впоследствии очень активно поддерживался финансовыми вливаниями с их стороны. В этом, конечно же, был прямой интерес: с тех пор, как в 2003 году ВОЗ сдвинула оптимальное время начала прикорма от возраста 4-6 месяцев к возрасту 6 месяцев, прибыли производителей "первой детской еды" сильно пострадали. В рамках всего мира потеря этих двух месяцев продаж банок и коробок (которые в основном и используются на первом году жизни) это очень большой финансовый урон. Поэтому производители стали искать обоснования для возвращения сроков прикорма в прежние рамки, и изобретение "окна толерантности" помогло отыграть часть утраченных позиций.

Коротко напомню, что причины, по которым ВОЗ рекомендует продолжать исключительное ГВ до 6 месяцев, начиная прикорм в возрасте около полугода, включают в себя (например, по данным журнала Lancet 2016, но не только по ним): 

- Защиту ребенка от инфекций верхних и нижних дыхательных путей, отитов и желудочно-кишечных инфекций (причем это верно не только для развивающихся, но и для развитых стран)
- Меньший риск проблем с ЖКТ
- Своевременное прохождение ребенком вех моторного развития 
- Поддержка здорового пищевого интереса у ребенка (по данным ряда исследований, риск развития пищевой неофобии после 2 лет возрастает в несколько раз при введении прикорма до достижения 6 месяцев)
- Снижается риск ожирения у ребенка
- У матери действует лактационная аменорея, что улучшает интервалы между родами и снижает риск развития рака груди и яичников
- Наконец, при сохранении исключительного ГВ до полугода гораздо выше вероятность того, что кормление грудью будет продолжаться и на втором году жизни (что важно для здоровья обоих, и матери и ребенка).

Козырем, которым производители прикорма собрались побить все эти преимущества, как раз и стало "окно толерантности", которое якобы предупреждает развитие аллергии.

 

ПУЛ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО "ОКНУ ТОЛЕРАНТНОСТИ"

Два основных исследования, на которые ссылаются продвигатели идеи "окна толерантности", это исследование Du Toit 2015, известное также как LEAP (Learning Early About Peanut Allergy), и исследование EAT (Perkin 2016). Эти исследования якобы доказали, что раннее введение прикорма снижает риск развития аллергии. Но давайте же посмотрим на них более пристально.

 

- Исследование LEAP вроде бы действительно показало эффективность в предупреждении развития аллергии на арахис при его раннем введении.  Однако при первом же взгляде становится очевидно, что возраст введения арахиса в нем колебался от 4 до 11 месяцев, и поэтому пользы начала прикорма с 4 до 6 месяцев это не может доказывать никаким образом.

Более того, в 2017 году появился вторичный анализ данных этого исследования Greenhawt M et al 2017, который показал, что фактически вероятность успешного решения пищевой проблемы была значительно выше при введении арахиса между 6 и 11 месяцами, чем между 4 и 6.

 

- Сложнее обстоит дело с исследованием EAT. Если не вдаваться в подробности, то выглядит оно довольно красиво и убедительно. Суть исследования: 1303 ребенка на исключительном ГВ были рандомизированы на две группы: 1) раннее введение в 3 месяца продуктов 6 аллергенных групп: коровье молоко (начало с йогурта), арахис, вареные яйца, кунжут, белая рыба и пшеница; и 2) продолжение исключительного ГВ до 5-6 месяцев. Оценка проводилась в год и в три года, с подробным ведением пищевых дневников; завершили исследование 94% набранных семей (595 в группе стандарт и 567 – раннее введение).

На фото можно увидеть недельное меню прикорма 5месячного ребенка в группе раннего введения (25 г белой рыбы, в основном тунца; 3 чайные ложки тахинной пасты; полчашки цельного йогурта; 1 маленькое сваренное вкрутую яйцо; 3 чайные ложки арахисовой пасты; 1/4 чашки макарон).

Что же выяснилось из результатов? 

Разница в частоте возникновения аллергии действительно была. Только вот составила она... всего 10 случаев (42 в группе стандарт и 32 в группе раннего введения). И касалось это в основном аллергии на арахис.

Если же заглянуть в подробный отчет об исследовании, оттуда можно узнать еще немало интересных подробностей. Прежде всего, хотя с участниками исследования работали консультанты по грудному вскармливанию (чтобы ГВ было сохранено) и другие подготовленные специалисты, но соблюдать предложенный протокол смогли... менее трети участников группы раннего введения (31,9%). А результаты по протоколу и без протокола отличались. Если даже после подробнейшего инструктажа такое количество участников не смогли соблюдать протокол, разве это выполнимо для "обычного родителя"? 

Кроме того, в группе раннего введения родители сообщали о рвоте и запорах у детей (видимо, поэтому часть родителей и отступала от протокола. Ну это же мелочи, когда нам нужен научный результат, да?)

Наконец, при уточнении частоты развития аллергии оказалось следующее: на пшеницу аллергии не возникло ни у кого; для молока и кунжута было чуть меньше аллергии только в группе строгого протокола; на рыбу аллергии, наоборот, чуть больше в группе раннего введения. На яйца разница была там, где протокол соблюдался строго. Более или менее заметный результат - 1,2% против 2,5%, а в группе строгого протокола 0% - показал только арахис. 

В абсолютных цифрах разница составила 13 случаев. Напомню, на более чем 1300 участников. Стоят ли все эти танцы с бубнами, рвотой и запорами, и твердым следованием сложному протоколу, этих 13 случаев? А с учетом того, что для нас аллергия на арахис вообще не является такой уж серьезной проблемой, должны ли мы трехмесячным младенцам начинать прикорм арахисовой пастой?..

И тем не менее, после исследования EAT хотя бы стало понятно, что основной мишенью для исследований раннего ввода прикорма могут быть яйца и арахис. В этом направлении и продолжилось движение.

 

Яйца

- В исследовании Palmer DJ et al 2013 при попытке ввести яйца малышам младше полугода высокая доля младенцев (31%) дала аллергию сразу же.

- Вывод исследования Bellach J et al 2016: «Мы не обнаружили доказательств того, что потребление куриного яйца, начинающегося в возрасте от 4 до 6 месяцев, предотвращает развитие чувствительности к яйцу или аллергии. Напротив, это может привести к частым аллергическим реакциям в сообществе, учитывая, что у многих детей в возрасте от 4 до 6 месяцев уже была аллергия на куриное яйцо».

- В исследовании Natsume O et al 2017 детям с экземой давали яичный порошок в возрасте от 6 до 9 месяцев. Снижение риска развития аллергии действительно наблюдалось, НО пользы введения прикорма с 4 до 6 месяцев это вообще никак не доказывает. 

- В исследовании Wei-Liang Tan J et al 2017 с одной стороны, по сравнению с группой плацебо в группе раннего введения яиц наблюдалось абсолютное снижение риска аллергии на 9,8%. С другой – 8,5% младенцев не поддались первичной профилактике, и еще часть пришлось исключить из-за проявившейся сразу же аллергии (!) То есть, фактически, для получения нужного результата исследователи просто не стали считать детей, которые не вписались в концепцию...

- и еще одно исследование группы Палмера Palmer DJ et al 2017: «Мы не обнаружили доказательств того, что регулярное потребление яиц в возрасте от 4 до 6 месяцев существенно меняет риск развития аллергии на яйца в возрасте до 1 года у младенцев, которые страдают от наследственного риска аллергических заболеваний и не имеют симптомов экземы при поступлении в исследование». 

Итог подводит обзор существующих данных по яйцам Verduci E et al 2018: "Исследования показали, что раннее введение в 4-6 месяцев куриного яйца может привести к большому количеству аллергических реакций даже среди населения в целом»... «При рассмотрении вопроса о введении яйца младенцам с высоким риском (с атопическим дерматитом средней и высокой степени тяжести) представляется разумным принять поведение, аналогичное поведению, предложенному для арахиса. У этих детей следует рекомендовать адекватную местную терапию, а также оценку уровней сывороточных антител к IgE, специфичных для целых яиц, или проведение кожных уколов на яйца перед первым введением».

Иначе говоря, идея, что раннее введение яиц с 4 до 6 месяцев может принести какую-то пользу, не оправдалась. А для группы высокого риска даже и позже рекомендуется вводить яйца только после аллергопроб. Что, вообще говоря, удовольствие недешевое.  

 

Арахис

Тут ситуация интереснее. Фактически, на сегодня это единственный аллерген, по которому есть хоть какие-то подтвержденные данные о возможной пользе раннего введения. Но опять есть нюансы.

Например, свежее исследование Tham EH et al 2018 рассматривало группу из 1152 матерей китайской, малайской и индийской национальности. Большинству детей яйца, арахис и моллюски были введены только после 10 месяцев. Однако распространенность пищевой аллергии у детей в возрасте от года до 4 лет была очень низкой: аллергия на яйцо - от 0,35% до 1,8%; аллергия на арахис - от 0,1 до 0,3%; на моллюски - от 0,2 до 0,9%. Никаких существенных связей между сроками введения аллергенных продуктов и развитием пищевой аллергии установлено не было. Сравните это с частотой аллергии в уже упоминавшихся здесь исследованиях!..

Вывод исследователей таков: "Уровень пищевой аллергии в Сингапуре низок, несмотря на задержку введения аллергенных продуктов. Таким образом, раннее введение аллергенных пищевых продуктов может не потребоваться в группах населения, в которых общая распространенность пищевой аллергии является низкой, и рекомендации по вскармливанию младенцев следует тщательно подбирать для отдельных групп населения".

 

А в 2017 году было опубликовано очень интересное исследование Pitt et al 2017 (мы о нем рассказывали в рубрике ГВ-Информ), которое упорно игнорируется защитниками идеи "окна толерантности", и по вполне понятной причине. В этом исследовании прослеживалась связь развития аллергии не столько с конкретным временем введения арахиса, сколько... с наличием аллергена в рационе кормящей мамы.

На самом деле это важно. Потому что нам известно, что чужеродные белки проникают в грудное молоко, и первичная сенсибилизация грудничка происходит именно в связи с питанием кормящей мамы. Вот исследователи и задались целью выяснить, есть ли какой-то эффект от наличия аллергена в меню матери.

Результаты оказались более чем говорящими. К возрасту 7 лет аллергия на арахис возникла у 1,7% бывших грудничков, кормящая мама которых и сама ела арахис, и давала его ребенку в прикорме на первом году жизни. Для Канады, где проводилось исследование, это очень низкая цифра. И гигантский разрыв, более чем в 10 раз!! - 17,6% - показала группа, где сами матери арахис НЕ ели, но ребенку еще до года его давали. Меньше случаев аллергии, но все равно очень много (15,1%) было в группе, где матери арахис сами ели, а ребенку до года НЕ давали. А в группе, где матери и сами арахис не ели, и ребенку не давали, аллергия развилась у 5,6%.

Это делает абсолютно бессмысленным ранний прикорм арахисом для искусственников, которые первичную сенсибилизацию через материнское молоко не прошли, и соответственно риск аллергии у них взлетает до небес. А заодно и обесценивает результаты исследования EAT, где этот фактор не принимался во внимание, хотя мог бы объяснить, почему лишь арахис показал разницу в группах раннего и стандартного введения на фоне продолжающегося ГВ. Причем, заметьте, что соотношение рисков составляет не два раза, как в исследовании EAT без строгого протокола, а десять раз! Наверное, ясно, почему это исследование замалчивается в дискуссиях по "окну толерантности"?

 

ИТОГОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Буквально в прошлом и в текущем году вышли два больших обзора, объединяющих известные данные по соотношению времени введения прикорма и риску развития аллергии.

Обзор Caffarelli et al 2018, перечисляя существующие исследования, отмечает: «Рекомендации по введению прикорма, включающего аллергенные продукты, в любое время после 4 месяцев - непоследовательно заменили рекомендации по раннему введению арахиса и яиц». Речь идет о том, что из существующих данных по арахису и яйцам даже близко не следует необходимость вводить какой бы то ни было прикорм в 4 месяца. В самом деле, какое отношение к предупреждению аллергии на арахис и яйца принципиально могут иметь пюре из кабачка, рисовая каша и яблочное пюре, с которых у нас традиционно рекомендуют начинать прикорм?!

И далее следует заключение: «Мы советуем, чтобы в соответствии с рекомендациями ВОЗ младенцам с высоким риском развития аллергии прикормы вводились согласно семейным и культурным привычками в возрасте примерно шести месяцев... Твердую пищу следует вводить в соответствии с семейными и культурными привычками и вкусами младенцев и, когда это возможно, при продолжении грудного вскармливания до двухлетнего возраста или старше. На практике в течение первого года жизни ребенка можно постепенно вводить все продукты питания в соответствии с потребностями и способностью жевать, удерживать голову и сидеть с опорой».

В общем, что ВОЗ в 2003 году рекомендовала, к тому и пришли.

 

И вот ключевые моменты самого свежего обзора, Comberiati P et al 2019:

"Избегание матерью аллергенной пищи во время беременности или грудного вскармливания и задержка введения таких продуктов в рацион младенцев после первого года жизни оказались неэффективным средством профилактики пищевой аллергии.

Аналогичным образом, нет никаких доказательств того, что потребление аллергенных продуктов, включая молоко, яйца, пшеницу, рыбу и арахис, в возрасте до четырех месяцев может предотвратить пищевую аллергию среди населения в целом.

Имеются убедительные доказательства, что для детей с тяжелым атопическим дерматитом и/или аллергией на яйца регулярное употребление арахиса после четырех месяцев и до 12-месячного возраста может снизить риск развития аллергии на арахис.

Имеющиеся данные могут способствовать введению вареного яйца в возрасте 6–8 месяцев, чтобы снизить риск развития аллергии на яйца"

 

Словом, беременные и кормящие матери могут есть что угодно (за исключением четко подтвержденной реакции на конкретный аллерген); оптимально сохранять исключительное ГВ до полугода, а во втором полугодии жизни давать ребенку продукты в пределах семейной ниши питания, НЕ избегая аллергенов; если мать сама не ест какие-то продукты, а ребенку дает - это, напротив, увеличивает риск развития аллергии, а не уменьшает. 

А "окно толерантности"? Его не существует.  

 

Ирина Рюхова для "Нового уровня".  

 

Если вас интересуют вопросы введения прикорма, также предлагаем вашему вниманию статьи "Количество прикорма по ВОЗ: противоречия в документах", "Грудное молоко, прикорм и железо"

Специалистам могут быть интересны лекция в рамках курса повышения квалификации "Прикорм ребенка, научные основания и материнский опыт" либо курс по естественному прикорму, построенный на самых свежих научных данных и опыте практической работы. 

 

Перейти к другим статьям для консультантов проекта "Новый уровень"